И.О директора ГАПОУ СО 
«Уральский политехнический колледж-МЦК»
Ю.И. Гулидова
от абитуриента
____________________________________

Дата рождения: ____________
Гражданство: _______________
Документ, удостоверяющий личность:
____________________________, выдан _____________________________________________
________________________________________________________________________________
Почтовый адрес: _________________________________________________________________
Контактный телефон: ______________________________________________
Электронный адрес: ____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на зачисление

Даю свое согласие на зачисление в ГАПОУ СО «Уральский политехнический колледж - МЦК» на следующие условия поступления:	
№	Заявление
№	Направление и 
образовательные программы	Форма обучения	На места	

Дата подачи заявления «_____» ___________ 2021 г.		
	(подпись абитуриента)	
	
Подпись работника приемной комиссии		
	Подпись/расшифровка